医療事務の窓口で迷わない！患者さんの負担割合（1割・2割・3割）と公費・高額療養費の基本

公開日: 2026/10/7

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医療事務の会計でまず覚えたいのが、患者さんの負担割合です。

同じ診察でも、窓口で払う金額は人によって変わります。年齢や収入、使っている制度がちがうからです。ここをまちがえると、もらいすぎや、もらい不足が起きてしまいます。

この記事では、未経験の人でもわかるように、負担割合の基本をやさしくまとめます。

負担割合とは？まずはしくみを知ろう

病院やクリニックでかかった医療費のうち、患者さんが窓口で払う割合のことを負担割合といいます。

残りの分は、健康保険から医療機関に支払われます。この請求に使う書類がレセプトです。

たとえば医療費が1万円で、負担割合が3割なら、窓口で払うのは3,000円です。残りの7,000円は保険から支払われます。

年齢でちがう負担割合の早見表

負担割合は、おもに年齢で決まります。目安は次のとおりです。

ポイントは70歳以上です。同じ年齢でも、収入によって割合が変わります。見た目や年齢だけで決めず、必ず保険の情報で確認しましょう。

75歳以上の人は、後期高齢者医療制度という別の保険に入ります。2022年10月からは、一定以上の収入がある人の2割負担も始まりました。

会計の計算と10円未満の端数

医療費は点数で計算します。1点は10円です。

窓口で払う金額は、10円未満を四捨五入するのが基本ルールです。

計算の例を見てみましょう。

• 合計が1,234点 → 医療費は12,340円
• 3割負担なら 12,340円 × 0.3 = 3,702円
• 10円未満を四捨五入して、窓口で払うのは3,700円

レセコン（医療事務用のパソコンソフト）が自動で計算してくれます。それでも、しくみを知っていれば患者さんに聞かれたときにあわてません。

子どもの医療費助成と公費のしくみ

負担割合のほかに、窓口の金額をさらに減らす制度があります。

子どもの医療費助成

多くの市区町村では、子どもの医療費を助成しています。窓口の負担が0円になったり、数百円になったりします。

ただし、対象の年齢や金額は、住んでいる市区町村によってちがいます。同じクリニックでも、患者さんの住所で扱いが変わることがあるので注意しましょう。

公費（こうひ）

国や自治体がお金を出す制度を、まとめて公費とよびます。たとえば次のようなものがあります。

• 指定難病の医療費助成
• 自立支援医療（心の病気の通院など）
• 生活保護の医療扶助

公費を使う患者さんは、受給者証などを持っています。受給者証には、窓口で払う上限額が書かれていることもあります。受付で確認し、正しく入力することが大切です。

高額療養費と限度額のチェック

入院や手術などで医療費が高くなると、1か月の支払いに上限がある制度が使えます。これを高額療養費制度といいます。

上限の金額は、年齢や収入で変わります。

以前は、限度額適用認定証という書類を見せてもらうのが一般的でした。今は、マイナ保険証を使い、患者さんが同意すれば、限度額の区分を受付の画面で確認できます。書類の申請がいらなくなり、患者さんの手間も減りました。

クリニックの外来ではあまり出てきませんが、病院の入院窓口では大事な知識です。

受付で負担割合を確認する3つのステップ

実際の受付では、次の順番で確認するとミスが減ります。

1. 保険の情報を確認する マイナ保険証や資格確認書で、保険の種類と負担割合を確かめます。
2. 助成や公費の書類がないか聞く 子どもの医療証や、公費の受給者証を持っていないか声をかけます。
3. 前回から変わったことがないか確かめる 月が変わったら、保険や住所が変わっていないか確認します。70歳になった人や、75歳になった人は特に注意です。

誕生日を迎えて負担割合が変わる人もいます。変わるタイミングは制度ごとに決まっているので、職場のルールにしたがって確認しましょう。

よくあるつまずきポイント

未経験の人がまちがえやすいのは、次のようなケースです。

• 70歳以上の人を、年齢だけで2割や1割と思いこむ
• 子どもの医療証をもらい忘れて、全額3割で会計してしまう
• 月が変わったのに、保険の確認をしない

どれも、確認を習慣にすれば防げるミスです。最初は先輩に聞きながら、少しずつ慣れていけば大丈夫です。

まとめ

• 負担割合は、年齢と収入でおもに1割・2割・3割に分かれる
• 窓口の金額は、10円未満を四捨五入する
• 子どもの医療費助成や公費で、さらに負担が減ることがある
• 医療費が高くなったときは、高額療養費制度で上限がある
• 受付では、保険・助成・変更点の3つを毎回確認する

負担割合のしくみは、医療事務の資格の勉強でも必ず出てくる内容です。保険のしくみから順番に学びたい人は、通信講座の教材を使うと、体系的に整理しやすくなります。

なお、制度は見直されることがあります。実際の業務では、最新の情報と職場のルールを確認してください。