医療事務のレセプト返戻・査定対策｜原因と再提出のやり方をわかりやすく解説
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医療事務のレセプト返戻・査定対策｜原因と再提出のやり方をわかりやすく解説
医療事務の仕事で必ず関わるのが「レセプト（診療報酬明細書）」の提出業務です。毎月まとめて審査機関へ提出しますが、ときには「返戻（へんれい）」や「査定（さてい）」として手元に戻ってくることがあります。
「書類が戻ってきたらどうすればいいの？」「ミスをしてしまったらどうしよう…」と不安になる方も多いでしょう。
この記事では、レセプト返戻と査定の違い、主な原因、再提出の手順、そしてミスを減らすための予防策をやさしく解説します。
レセプトの「返戻」と「査定」の違いとは？
審査機関からレセプトが戻されるパターンには、大きく分けて「返戻」と「査定」の2種類があります。まずはこの2つの違いを整理しましょう。
1. 返戻（へんれい）とは
書類の記載ミスや内容の確認不足によって、審査機関から**「修正して提出し直してください」**と差し戻されることです。
内容を正しく直し、カルテなどを確認したうえで再提出すれば、医療費をきちんと支払ってもらえます。
2. 査定（さてい・減点）とは
行った処置や検査、出された薬の内容が**「医学的に見て不適切、または過剰である」**と判断され、点数を削られることです。
査定された分の費用は原則として支払われません。不服がある場合は再審査の請求（再審査請求）を行う必要がありますが、返戻に比べると対応が難しくなります。
レセプト返戻が起こる3つの主な原因
レセプト返戻の多くは、日々のちょっとした確認漏れや入力ミスが原因で発生します。
① 保険証情報の入力ミス・不一致
患者さんの保険証記号・番号の入力間違いや、保険の有効期限切れです。特に月が変わったときや、転職・引っ越しで保険証が変わったタイミングで発生しやすくなります。
② 病名と処置・処方内容の不一致
行った検査や処方した薬に対して、必要な傷病名（病気の名前）がレセプトに登録されていないケースです。たとえば、アレルギーの薬を出しているのに「アレルギー性鼻炎」などの病名がついていないと、返戻の原因になります。
③ 算定ルールの見落とし
「この検査は同日に一緒に行うと点数が取れない」「この薬は○日分までしか出せない」といった診療報酬の細かいルールを見落として請求してしまうミスです。
レセプト返戻が発生したときの再提出（再請求）3ステップ
返戻されたレセプトが届いたら、落ち着いて次の順序で処理を進めましょう。
ステップ1：返戻通知書とレセプトを確認する
毎月、審査機関から返戻されたレセプトと一緒に「返戻理由」が書かれた通知書が届きます。どこに不備があったのか、理由コードやコメントを確認します。
ステップ2：原因を調べて正しく修正する
カルテや保険証のコピーを見直し、修正を行います。
- **保険証のミス：受付での登録情報を修正します。 -病名漏れ：カルテを確認し、医師に相談したうえで必要な病名を追加・修正します。
ステップ3：翌月の請求に合わせて再提出する
修正したレセプトを印刷（またはオンラインでデータ送信）し、翌月のレセプト締め切り日に合わせて一緒に提出します。
レセプト返戻・査定を減らす5つの予防対策
ミスをゼロにするのは難しくても、日頃の工夫で返戻を大きく減らすことができます。
1.受付時の保険証確認を徹底する
毎月初来院時の保険証提示や、マイナ保険証による資格確認を確実に行いましょう。
2.医事コンピュータの「エラーチェック機能」を活用する
レセプト発行時にソフトが行う自動チェック機能をしっかり確認し、警告が出た部分は必ずカルテと照合します。
3.医師や看護師との連携をスムーズにする
カルテの不備や病名の漏れを見つけたら、早めに医師へ相談できる環境を作っておくことが大切です。
4.よくある返戻パターンをメモに残して共有する
職場内で過去に発生した返戻の事例をノートやファイルにまとめておき、スタッフ全員で共有しましょう。
5.改定情報や新しいルールをチェックする**
診療報酬は2年に一度改定されます。変わったルールを把握しておくことで算定ミスを防げます。
まとめ：正しく対処してスキルアップにつなげよう
レセプト返戻や査定は、慣れないうちは焦ってしまうかもしれません。しかし、原因の多くは基本的な確認業務で防げるものです。
万が一返戻が来ても、理由を確認して冷静に対処すれば問題ありません。経験を重ねるうちに「どこにミスが起きやすいか」が分かり、医療事務としての実力もぐんぐん上がっていきますよ！